[L’hebdo du Vieillissement] : Perte d’autonomie, le vrai sujet, c’est le modèle de financement ?

Le rapport tout juste publié par l’Institut Santé remet au centre du débat l’équilibre économique de l’autonomie : où va l’argent, que va-t-il falloir financer demain, et comment faire mieux au moindre reste à charge ?
> L’hebdo du Vieillissement du Pr Bertrand Fougère : « Perte d’autonomie, le vrai sujet, c’est le modèle de financement ? »

Perte d’autonomie : Constats clés (économie & équité)

• Tension structurelle : le système de financement concentre l’effort sur la grande dépendance en établissement alors que les besoins augmentent surtout à domicile ; la gouvernance et le financement restent fragmentés et peu lisibles
• Reste à charge : à domicile, pour les bénéficiaires de l’APA, le reste à charge moyen est faible (≈ 47 € / mois en 2019, après APA et crédit d’impôt), mais il varie selon revenus et départements. En établissement, les frais de séjour moyens ≈ 2 385 € / mois, souvent supérieurs aux revenus des résidents
• Poids public : en 2018, la prise en charge publique s’élevait à ≈ 21,6 Md€, dont ≈ 56 % par l’Assurance maladie ; 60 % des financements vont aux personnes en établissement (41 % des effectifs)

Perspectives (horizon 2030-2050)

• Mur démographique : hausse rapide des 75+ et des situations de fragilité/dépendance. Sans réforme, la dépense publique « autonomie » progresserait de 1,15 % à ~2 % du PIB d’ici 2050 (+0,85 pt), avec une accélération dès la décennie 2030
• Virage domiciliaire décisif : passer de 60/40 (domicile/établissement) à 75/25 en 2050 dégagerait ≈ 12 Md€ d’économies cumulées (hors bénéfices sociaux). À besoins équivalents, le domicile coûte beaucoup moins que l’EHPAD (ordre de grandeur : ~11 700 €/an vs ~22 600 €/an de dépenses publiques)

Solutions (opérationnelles & financières) pour la perte d’autonomie

• Prévenir et repérer plus tôt : repérage systématique des fragiltés ICOPE dès 60 ans, suivi structuré, pour retarder/éviter la perte d’autonomie
• Assumer le virage domiciliaire : rehausser et sécuriser les tarifs des services à domicile, accélérer l’intégration soins-aides-logement-vie sociale, et développer les habitats intermédiaires
• Simplifier le parcours & lutter contre le non-recours : guichet & formulaire unifiés pour l’APA et les aides connexes, appui aux démarches, lisibilité des droits
• Bouclier médico-social & reste à charge plafonné : sécuriser financièrement les ménages via un plafond de reste à charge proportionnel au revenu
• Financement lisible et soutenable : modèle tripartite articulant :
  • un filet beveridgien départemental (prestation unique autonomie pour bas revenus),
  • une assurance publique autonomie (CNSA) financée par impôt + cotisation dédiée,
  • une assurance privée supplémentaire, obligatoire, pour services non couverts
• Gouvernance responsabilisée : État stratège + CNSA démocratisée, département chef de file opérationnel, contrat personnalisé de prise en charge
• Silver tech utile avec évaluation médico-économique et juste prix

Et vous, si vous ne deviez choisir une mesure laquelle serait-ce ?